– (87)

Please enter banners and links.

با اسکن های state of the art برش هایی به نازکی 5/0 میلی متر بدون افزایش در زمان تصویربرداری قابل انجام است، میدان تصویربرداری انحصاری از همان ناحیه مورد نظر تنظیم میشود که این قابلیت به کاهش آرتیفکت از دندان و مواد فلزی مربوط به آن و مشخص کردن ساختمان های کوچک حفره بینی و سینوس های پارانازال مجاور کمک میکند. window برای برجسته کردن محل های عبور هوا، جزئیات استخوانی و بافت های نرم انتخاب میشوند؛ یک window-width 2000 HU و با یک level 200-HU بیشترین مزیت را داراست. تصاویر ساژیتال برای مقاصد مورفولوژیک قابل ارزیابی است، رسس فرونتال به بهترین وجه در تصاویر ساژیتال قابل رویت است. تصاویر آگزیال در نمایش دادن موقعیت شریان های کاروتید داخلی و اعصاب بینابینی با توجه به حدود استخوانی سینوس های اتموئید خلفی و اسفنوئید و نیز مشخص کردن رسس اسفنواتموئیدال کمک کننده است.(1)
انواعی از علائم و سیستم های نمره دهی یافته های CT یا آندوسکوپی برای طبقه بندی بهتر بیماران به طبقات تشخیصی و درمانی معرفی شده است. سیستم نمره دهی Lund-Mackay معروف ترین روشی است که به وسیله آن بیماری سینوس با CT تشریح میشود.scale=0 معادل با نرمال،scale=1 معادل با افزایش مخاطی خفیف،scale=2 معادل با افزایش ضخامت بیشتر، scale=3 معادل با کدورت %50، scale=4 کدورت بیشتر از %50 ودر نهایت scale=5کدورت %100 میشود.(11)
نگرانی عمده از CT وجود دارد که شامل cataract ناشی از رادیاسیون و دیگری سرطان تیروئید است که به خصوص در بچه ها اهمیت بیشتری دارد؛ از طرفی به خاطر توسعه زیاد و در دسترس بودن CT، تمایل
به چندین بار استفاده از CTبرای یک بیمار در طی پروسه تشخیص، درمان و فالو بیمار، وجود دارد.(3)(تصویر6-1)
تصویر6-1: نمای کرونال از سینوس های پارانازال درCT
تصویر6-1: نمای کرونال از سینوس های پارانازال درCT

MAGNETIC RESONANCE IMAGING(MRI)
به دلیل جدید بودن این تکنیک، هنوز تحت بررسی است. اطلاعات به طور اولیه از توالی های T1,T2 بدست می آیند. هرچند این روش مزایایی همچون نبودن رادیاسیون دارد ولی در %10 از بیماران کلاستروفوبیا یا ترس از محیط های بسته وجود دارد و در صورت وجود اجسام فلزی منع کاربرد دارد. هرچند که استخوان به طور مستقیم در MRIتصویربرداری نمیشود ولی تهاجم به مغز استخوان و اروژن استخوانی واضح به راحتی دیده میشود. دیدن کلسیفیکاسیون در MRI بسیار سخت یا غیر ممکن است. در مورد استفاده از ماده کنتراست در MRI نظرات مختلفی وجود دارد؛ در زیر skull baseافزایش کنتراست(contrast-enhancement) در بیشتر تومورها و بافت های التهابی مثل بافت نرمال رخ میدهد. در موارد گسترش به مغز تجویز کنتراست مفید است همچنین در تمایز دادن ترشحات به دام افتاده و توده solid و در تعیین گسترش اطراف عصب کمک کننده است. کاربرد [29]fat-suppression در موارد درگیری اربیت مفید است ولی در سایر موارد به ترجیح رادیولوژیست وابسته است.(1و2و3)(تصویر7-1)
تصویر7-1:نمای MRI ازضایعه در سینوس ماگزیلاری
تصویر7-1:نمای MRI ازضایعه در سینوس ماگزیلاری

CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY
از زمان توسعهCBCT در سال 2000 این مدالیته پیشرفت های بسیاری در تصویربرداری از ناحیه فک و صورت کرده است که به دلیل دوز رادیاسیون کمتر اشعه، دسترسی راحت، قیمت کمتر و زمان بدست آوردن کمتر تصویر نسبت به [30]MDCT یا اسکن چندمقطعی است. اسکنر های cone beam از یک سری دتکتور های دو بعدی دیجیتال تشکیل شده است و بر خلاف CT که دتکتور های خطی دارند، این دتکتور ها به صورت ناحیه است؛ پرتو اشعه X نیز به صورت سه بعدی با کولیماسیون گرد است لذا پرتو حاصله مخروطی شکل است. از آنجایی که اکسپوژر در تمام ناحیه مورد نظر را در بر میگیرد لذا فقط یک اسکن چرخشی گانتری برای کسب اطلاعات کافی جهت بازسازی تصویر لازم است. اصول هندسی پرتو دارای سرعت ذاتی بالا در کسب اطلاعات حجمی است. در حالت کلی سیستم های CBCT رزولوشن وکسلی فراهم میکند که ایزوتروپیک هستند یعنی در سه بعد مساوی هستند.(2) در سال های اخیر تمایل به بررسی راه های هوایی و ارتباط آن با آپنه تنفسیobstructive sleep apnea (OSA) مثل بررسی مورفولوژی فک و صورت بیشتر شده است. این مدالیته در بررسی بافت نرم قابلیت کمی نسبت به MDCT دارد ولی در بررسی مرز بین بافت نرم و فضاهای هوایی دارای special resolusion بالاتری است. این نوع تصویربرداری در ارزیابی آناتومی و پاتولوژی سینوسها و ناحیه گوش و حلق وبینی استفاده میشود. بررسی کلی کرانیال فوسای قدامی، فوسای الفکتوری و استفاده همراه با رادیوگرافیC-arm در حین جراحی رسس فرونتال، استفاده میشود. بررسی بین شیوع سینوزیت در سینوس ماگزیلاری و ارتباط با کونکا بولوزا و انحراف سپتوم بینی و نحوه تکامل سینوس ماگزیلاری مورد مطالعه قرار گرفته است.(12)با توجه به کم بودن تعداد مطالعات در زمینه کاربرد CBCTدر ارزیابی سینوس های پارانازال و نیاز به سیستم تصویربرداری جهت screeningدقیق ضایعات و تعیین خصوصیات رادیوگرافیک کیست ها و تومورها با توجه به محاسنی همچون پیوستگی مقاطع و در نتیجه عدم احتمال miss شدن ضایعات و یا دقت کافی به دلیل حذف سوپرایمپوزیشن و نشان دادن جزئیات استخوانی و واریاسیون های آناتومیک با دقت بالا، لزوم بررسی ضایعات با سیستم تصویربرداریCBCT احساس میشود.
خصوصیات کیست ها و تومورها در تصویربرداری:
شرایط تومورال و شبه تومورال در سینوسهای پارانازال:
تومورهای ناحیه سینونازال منشآ بافتی متفاوت دارند .این تومورها به 2 دسته : 1.اپیتلیال 2.مزانشیمال تقسیم میشوند.
تومورهای اپیلتلیالی غشایی به 4 دسته تقسیم میشوند :1)تومورهای اپیتلیالی با منشآ غشای اشنادرین مثل پاپیلوما.
2)تومور هایی با منشا غدد بزاقی فرعی (Minor salivary gland) که به دو دسته خوش خیم و بدخیم تقسیم میشود.
3)تومورهایی با منشآ نورو آندوکرین مثل سینونازال نورو آندوکرین کارسینوما
4)تومورهایی با منشآ مخاط بویایی مثلneuroblastoma olfactory
تومورهای مزانشیمالی نیز خود به 2 دسته خوش خیم و بد خیم تقسیم میشوند .
تومورهای سینونازال میتوانند خاموش باشند تا به حد مشخصی برسند، به علاوه عفونت ممکن است تظاهرات کلینیکی را محو کند که تشخیص را به تاخیر بیاندازد. عوارض شایع در بیماران با تومورهای ناحیه سینونازال شامل دیپلوپیا، کاهش بینایی، پروپتوز، وجود توده سفت در بینی، آنوسمیا، تودماغی صحبت کردن، اپیستاکسی و توده صورتی میباشد.
تومورهای ناحیه سینونازال میتوانند خاموش باشند تا به حد مشخصی برسند که مثلا بین شروع علایم تا تشخیص کنسر اتموئید حدود 6 ماه زمان لازم است.
درد در مراحل انتهایی میتواند خبر از تهاجم به اعصاب یا توموری در مراحل پیشرفته را بدهد. تومور با علایم لثه یا دندان درد میتواند نشانه تومور آنترال باشد. متاستاز به نودهای لنفاوی اتفاق می افتد. سردرد احتمالا علامتی از احتمال گسترش به قاعده جمجمه و یا داخل کرانیوم میباشد.
مهمترین معضل تشخیص تصویربرداری در نواحی سینونازال تشخیص بافت تومور از ضایعات التهابی اطراف است. از آنجایی که ترشحات بافت های التهابی میزان محتوای آب بالایی دارند در تصاویرT2 به صورت سیگنال بالا (high signal) هستند؛ در مقایسه بیشتر تومورهای ناحیه سینوس، محتوای آب پایین [31]با میزان سلول بالا (آب داخل و بین سلولی) هستند؛ پس در T2-low SI می افتند؛ بنابراین MRI جهت تشخیص تومور از ضایعات التهابی بهتر است.
تومورهای کوچک نواحی سینونازال معمولا در تصاویر MRI به صورت التهابی یا پولیپوئید میباشند. رادیولوژیست ها دوست ندارند که تومور ها را در عدم حضور درگیری استخوان تشخیص دهند.
در بسیاری از موارد تغییرات استخوانی (تخریب و ریمودلینگ) کمک کننده است در تومورهایی مثل ,SCC اروژن استخوانی شدید با تعدادی از قطعات استخوانی باقیمانده وجود دارد؛ همچنین کارسینومای متاستاتیک، برخی سارکوماها و لنفوماها میتوانند درگیری استخوان داشته باشند در مقایسه بیشتر موکوسل ها، پولیپ ها، پاپیلومای معکوس، ضایعات غدد بزاقی مینور، شواآنوما، پلاسماسایتومای اکسترامدولاری و بیشتر لنفوما، نوروبلاستومای الفاکتوری، همانژیو پری سایتوما در ابتدا تمایل به ریمودلینگ نسبت به تخریب استخوان دارند.(1)
Pattern of bone.invasion on CT and MRI
الگوهای تخریب استخوان شامل موارد زیر است:
1-bone-remodeling 2-cortical.destruction 3-intra-diploic.medullary growth 4- permeative invasion
1-bone-remodeling : شامل جابجایی و معمولا” نازک شدگی دیواره های استخوانی است. در بسیاری موارد در تومورهایی که با دیواره های بسیار نازک مثل صفحه غربالی، لامینا پاپیراسه، توربینانت و دیواره مدیالی سینوس ماگزیلاری تماس دارند، دیده میشوند. ریمودلینگ استخوانی بطور پیوسته و به عنوان یک پروسه تطابقی بین استئوبلاست و استئوکلاستها رخ می دهد. فعال شدن این پروسه بوسیله استرس مکانیکی و اغلب با ضایعات expansile ایجاد می شود که به علت مدیاتورهای شیمیایی است که بوسیله ضایعات عفونی و غیر عفونی التهابی آزاد می شوند. ریمودینگ استخوان یک نوع بالانس بین فعالیت استئوبلاستها و استئوکلاستها است. در نتیجه باعث جابجایی و نازکی ساختارهای استخوانهای ظریف می شوند که این مسئله آمیخته با اسکلروز دیواره های استخوانی هم می باشد.
Special.resoulotionو contrast.resolution بالای CT ارزیابی آنومالی های مخفی را امکانپذیر می کند. درحالیکه دمنیرالیزاسیون مرزهای کورتیکالی نازک در MRI قابل تشخیص نیست.
2-cortical.destruction : درCT بصورت شکستن استخوان مینرالیزه شده از تمام ضخامتش و درMRI بصورت یک نقص درضخامت پیوسته کورتکس هایپواینتنس دیده می شود که تهاجم پریوستئال را نشان می دهد.این مسئله می تواند در ضایعات مهاجم التهابی (مثل رینوسینوزیت مهاجم قارچی و غیرمهاجم) و برخی نئوپلاسمهای خوش خیم مهاجم مثل پاپیلومای معکوس و آنژیوفیبرومای جوانان و تومورهای مهاجم دیده می شود.
3- intra-diploic medullary growth: مسیر گسترش داخل استخوانی است که بوسیله تومورهای بدخیم و آنژیوفیبرومای جوانان ایجاد می شود. دانسیته و سیگنال استخوان اسفنجی بوسیله بافت solidجایگزین شده است. تخریب ترابکولار در تصاویر CT و plain تشخیص داده می شود و جایگزینی چربی مغز استخوان درMRI قابل تشخیص است.
4-permeative .invasion: تهاجم نفوذی با یا بدون الگوی اسکلروزه که بیشتر در لنفوم و [32]A.C.C دیده می شود. در این الگو مرتبط ترین یافته جایگزینی وسیع مغز استخوان بوسیله تومور، حتی در عدم حضور اروژن واضح کورتیکالی است. در این حالت یک نمای ظریف mouth.eaten در پوشش پریوستئال/کورتیکال با سیگنال پایین می تواند دیده شود به شرطی که تکنیکهای تصویربرداری CT و MRI به درستی به کار برده شود. MRI بسیار حساس تر است زیرا اطلاعاتی از توالی های متفاوت آن بدست می آید که در سایر مدالیته های تصویربرداری به خوبی مشخص نمی شود. درT1-plain و T2 دیده میشود که بافت چربی با سیگنال پایین جایگزین مغز استخوان شده است. به علاوه نواحی غیر هموژن از enhancment می تواند پس از کاربرد کنتراست استفاده شود و وقتی بخوبی نمایش داده می شود که در تکنیک FAT-SAT استفاده شود.
-اسکلروزیس: اسکلروزیس وسیع می تواند به خوبی در تصاویر CT آشکار شود. واکنش التهابی مزمن در استخوان اسفنجی حادث می شود؛ بنابراین اسکلروز در یک طیف وسیع از شرایط نئوپلاستیک و التهابی رخ می دهد.(6)
نئوپلاسم های خوش خیم ناحیه سینونازال:
استئوما:
استئوما توموری استئوبلاستیک با رشد آهسته، خوش خیم و با پرولیفراسیون برجسته از استخوان بالغ است. استئوما به سه شکل یافت می شود: 1-سنترال2- پریفرال: رشد متمرکز از پریوست و توسعه بصورت اتصال پلیتهای کورتیکالی می باشد3- خارج اسکلتی.
شیوع دقیق استئوما مشخص نیست زیرا که بسیاری از آنها بدون علایم هستند.(13)
این تومور بیشتر در تابل خارجی کالواریوم[33]، مندیبل و سینوسهای پارانازال یافت می شود و گاهی نیز در استخوانهای توبولار یافت می شود و شایعترین تومور خوش خیم در ناحیه بینی و سینوسهای پارانازال است که در حدود 1% از فیلمهای ساده رادیوگرافی و 3% در CT که برای علایم سینونازال گرفته شده است، یافت میشود.(6) استئوما در استخوانهای غشایی صورت و جمجمه یافت می شود و بیشتر در سینوسهای فرونتال و سپس اتموئید و بعد از آنها به ترتیب در ماگزیلاری و اسفنوئید، به میزان کمتری یافت می شود. شاید دلیل افزایش میزان استئوما در سینوسهای فرونتال و اتموئید آن است که این ضایعات در محل اتصال رشد غشایی و غضروفی استخوانهای فرونتال و اتموئید قرار دارند.(1) استئوما در بین دهه 3و6 (متوسط 40 سال(2)) یافت می شوند و غلبه در مردان حدود 6/2-5/1 برابر است. سرعت رشد استئوما آهسته و حدودmm/y 61/1 می باشد.(1) از نظر هیستولوژی به سه دسته تقسیم می شود: 1-استئومای کورتیکال[34] که از استخوان دنس که فاقد سیستم هاورس است و شامل فقط مقداری از بافت فیبروز می باشد.2- استئومای اسفنجی (استئومای بالغ) که شامل بافت ترابکولار بیشتر و اغلب محتوای مغز استخوانی است بوسیله استخوان اسفنجی بالغ با سیستم هاورسی کوچک احاطه شده است.
3- استئومای mixed که شامل هر دو جنبه کورتیکال و زیرگروههای بالغ آن می باشد.
استئوما توموری در ارتباط با سندرم گاردنر است که این سندرم بوسیله استئومای استخوانی متعدد پولیپ های روده ای و تومورهای بافت نرم متعدد مثل کیست های درموئید و فیبروما و پیگمانتاسیون رتینال در نظر گرفته می شود.(6و14)
استئومای سینوس پارانازال معمولا” بدون علامت هستند و بصورت تصادفی در رادیوگرافی معمولی دیده می شوند تومور با رشد آهسته است که تمایل به جابجایی و فشرده کردن ساختار احاطه کننده (حدود 10% از موارد) و در واقع هر چند کوچک است اما تمایل به بزرگ شدن، اروژن استخوانی مجاور و تجاوز به ساختارهای اطراف در آن دیده می شود. در سینوس فرونتال، یک استئوما می تواند موجب اروژن دیواره خلفی شده و منجر به آنسفالوس خودبخودی و رینوره[35]CSF شود.(14)گسترش داخل چشمی و داخل کرانیالی استئومای سینوس ممکن است به عنوان یک یافته دیر هنگام رخ دهد. استئوما بیشترین تومور در سینوسهای پارانازال است که مرتبط با رینوره CSF و پنوموسفالوس تنشی می باشد.(1) انسداد مجاری درناژ کننده یا استئوم می تواند تکامل سینوزیت یا تشکیل یک موکوسل را حاصل شود.(14)
یافته های تصویر برداری:
تشخیص استئوما در رادیوگرافی معمولی یا CT ساده است.
مکان: بیشتر سینوس فرونتال و اتموئید و به میزان کمتر ماگزیلاری و اسفنوئید را درگیر می کند. ضایعه اغلب محدود به کانتورهای سینوس است.
حدود خارجی: استئوما حدود کاملا” مشخصی دارد.(2)
ساختار داخلی: وابسته به میزان میزالیزاسیون آن است. اگر استئوما دانسیته بالایی راکه شبیه استخوان کورتیکال می باشد، یکدست اپاک دیده می شود یا ممکن است کاهش تدریجی اپاسیته/دانسیته را به سمت الگوی شیشه مات داشته باشد. البته تمام الگوهای مختلف می توانند در یک ضایعه دیده شوند. اختلاف در نوع بافتی استئوما با درجه دانسیته ماتریکس استخوانی است. در CTبا کنتراست هیچگونه enhacmentاتفاق نمی افتد. هرچند که تجویز کنتراست برای بدست آوردن تشخیص ضرورتی ندارد. MRI ذاتا” در تشخیص استئوما اهمیت کمتری نسبت به CT دارد زیرا که هم محتوای آب استئوما کم است و نبودن پروتون های متحرک در داخل استئوما منجر به سیگنال پایین در تمام توالی ها می شود. امکان دارد که میزان کمی بافت چربی در فضای بین ترابکولار منجر به کانونهای پراکنده با سیگنال بالا در هر دو T1وT2 شود. فقط بر مبنای MRI ماهیت استخوانی ضایعه مشخص نمی شود. درCT شواهدی از تحلیل استخوان و تخریب استخوان دیده نمی شود.(1)
درCT با کیفیت بالا که با mutliplanner-reconstruction(MPR) باشد می توان دقیقا” دیواره سینوسی را که استئوما از آن منشا می گیرد، همچنین کامل مشخص کردن مسیر و [36]parency تمام سینوسها و مشخص کردن پیوستگی کامل دیواره های استخوانی مثل لامینا پاپیراسه یا صفحه غربالی نیزCT مورد نیاز است. یک استثناء در مورد جراحی استئوما در مورد سینوس اسفنوئید است که احتمال کوری دارد(13)، میزان عود استئوما پس از برداشتن جراحی کم است. بیمارانی که جراحی نمی شوند یا تومور بطور کامل در آنها برداشته نمی شود تحت فالوی رادیولوژی قرار می گیرند. بیشترین سرعت رشد استئوما در طی دوره رشد اسکلتال می باشد. به همین دلیل رشد ضایعات درمان نشده یا باقی مانده سرعت کمتری در موقع کامل شدن رشد اسکلتال دارد. (6)
A
B
C
D
E
شکل8-1:استئومای سینوس فرونتال واتموئید با گسترش به اربیت(A-E)
A
B
C
D
E
شکل8-1:استئومای سینوس فرونتال واتموئید با گسترش به اربیت(A-E)

پاپیلوما:
از غشای اشنادرین سه نوع پاپیلوما برمیخیزد:1-قارچی 2-معکوس 3-انکوسیتیک که اسامی مذکور بر مبنای تمایل رشدی ضایعات برای آنها انتخاب شده است. این سه ضایعه به دلیل آلرژی یا واکنش به سموم محیطی یا دخانیات نیستند؛ چرا که تقریبا همیشه یکطرفه هستند.
پاپیلومای قارچی و معکوس بیشترین موارد پاپیلوما را در ارتباط با HPV[37] عنوان کرده اند. البته اتیولوژِی ویروسی برای آنها ثابت نشده است زیرا برخلاف سایر عفونت ها ی ویروسی که در بچه ها شایع است، پاپیلوما در بچه ها نادر است.(شکل9-1)
پاپیلومای آندوفیتیک(inverted) : در مردان بین 40-20 سال از دیواره لترالی بینی و نزدیک توربینات میانی و در محل اتصال سینوس های اتموئید و ماگزیلاری که به سمت سینوس گسترده میشود. سینوس های درگیر در این ضایعه ماگزیلاری و اتموئید هستند. درگیری اسفنوئید و فرونتال نیز ثبت شده است.(1)
کارسینومای منشا گرفته از پاپیلوم معکوس(carcinoma-ex-inverted papilloma) در 24-3% موارد رخ داده و بیشتر شامل SCC، کارسینومای وروکوز،SPCC(spindle cell carcinoma) وclear cell carcinoma و آدنوکارسینوما میباشد. کارسینوما میتواند همزمان(synchronous) و یا غیر همزمان(methachronous) باشد.
نوع انکوسیتیک میزان شیوعی به اندازه %3 دارد و از نظر درگیری، جنس و درگیری دیواره لترال بینی شبیه پاپیلوم معکوس است.
تعداد زیادی از موارد با درگیری جایگاه های متعدد همراه است که در بررسی هیستولوژیکی مشخص شده است که آنها در واقع ضایعات تکی بوده اند که مخاط مجاورشان تغییرات متاپلازی پیدا کرده است.
I.P[38] از طریق استئوم سینوس، به حفرات اطراف بدون تخریب دیواره های استخوانی گسترش میابد. تهاجم داخل کرانیوم نادر و معمولا در ضایعاتی که در سطح پلیت غربالی استخوان اتموئید هستند، اتفاق می افتد. توسعه داخل چشمی ممکن است در ضایعاتی که درگیری گسترده اتموئیدال دارند، رخ میدهد هر چند که معمول است که تومور محتویات چشمی را به سمت لترال جابجا کند، بدون اینکه به پری اربیتال تجاوز کند. دو موقعیت کلینیکی وجود دارند که تصویربرداری از آنها احتمال وجود پاپیلوم معکوس را مطرح میکند که در مورد اول احتمال بالایی وجود دارد که ضایعه در screening برای رینوسینوزیت شناسایی شوند و دومی ارزیابی گسترش لوکال یک ضایعه که به وسیله ارزیابی آندوسکوپی شناسایی شده است و در این مورد بیشتر با MRI ارزیابی میشود. تقریبا همه پاپیلوم های معکوس یکطرفه هستند؛ البته درگیری دو طرفه هم گزارش شده است که بیشتر به دلیل پرفوراسیون سپتوم نازال بوده است تا منشا مولتی فوکال واقعی.
شواهد تصویری IP بسته به جایگاه منشا فرق دارد. در CT بیشتر به صورت لوبوله در حالی که در MRI به وسیله الگوهای داخلی خط خط(striated inner pattern) شناسایی میشود. بیشتر IP ها از هر دو سطح دیواره لترالی بینی(نازال و ماگزیلاری) منشا میگیرد؛ بنابراین اپاسیفیه شدن سینوس یکطرفه سینوس ماگزیلا و اتموئید و یک توده نازال فوسا شایع است اما نمای مشخصه نیست.
در CT دانسیته کلسیفیکاسیون در بیش از %50 موارد دیده شده است که بیشتر به صورت مولتیپل و مجزا هستند. در واقع این سپتاهای باقی مانده هستند که نمای کلسیفیکاسیون به ضایعه میدهند، در حالی که جابجایی و ریمودلینگ دیواره سینوسی در همان زمان ممکن است دیده شود. در تشخیص افتراقی IP که از سینوس ماگزیلاری منشا میگیرد باید پولیپ آنتروکونکال، [39]fungus ball و نئوپلاسم های بدخیم و پولیپوز نازال قرار داده شوند. سپتوم نازال دست خورده است و فقط به سمت مقابل کمی کمانی شده است.[40] به طور کلی در تصویر برداری از IP توده ای پولیپوئید و expansile را شاهد هستیم که امکان دارد سقف بینی را ریمودل کرده و به داخل سینوس گسترده شده باشد و باعث سینوزیت التهابی ثانویه شود.
در هنگام ارزیابی IP 2 مسئله وجود دارد:1-تشخیص این ضایعه از ترشحات داخل سینوسی باقیمانده
2-ارتباط آن با چشم و اسکال که MRI به هردوی این مسائل به خوبی پاسخ میدهد.1و6و8
تصویر 9-1:پاپیلوم معکوس.A)نمای کرونال B)ساژیتالC )آگزیال نشان میدهد که یک تو‍ده بافت نرم حفره بینی سمت چپ را درگیر کرده و به نازوفارنکس گسترش یافته است و گسترش یکطرفه به ماگزیلای چپ را نشان میدهد.
تصویر 9-1:پاپیلوم معکوس.A)نمای کرونال B)ساژیتالC )آگزیال نشان میدهد که یک تو‍ده بافت نرم حفره بینی سمت چپ را درگیر کرده و به نازوفارنکس گسترش یافته است و گسترش یکطرفه به ماگزیلای چپ را نشان میدهد.

آدنوم پلئومورفیک(mixed-tumor)
این تومور پس ازاستئوما و پاپیلوم معکوس، شایعترین تومور خوش خیم در ناحیه سینونازال می باشد. بیشتر پلئومورفیک آدنوماها منشایی از غدد بزاقی ماژور دارند در صورتی که حدود 10% آنها از غدد بزاقی مینور منشا می گیرند که بیشترین مکان آنها کام سخت و نرم هستند و بطور نادرتر در غدد اشکی لارنکس، فارنکس، سینونازال و تراشه ایجاد می شوند. در مطالعات موارد درگیر در سینونازال بیشترین منطقه ابتلا سپتوم نازال و پس از آن سینوس ماگزیلاری (در 5/1 % موارد دیواره لترالی) می باشد. بیشترین دهه درگیر دهه 5 و با تمایل اندک به زنان می باشد. (تصویر10-1)
یافته های تصویربرداری:
توده بافت نرم و با حدود مشخص، بطور معمول از سپتوم نازال منشا می گیرد. در تصویربرداری از تومورهای غدد بزاقی به طور مشخص، آدنوم پلئومورفیک استخوان را ریمودل میکند. برخلاف اغلب تومورها که به صورت توده پولیپوئید ظاهر میشوند؛ اغلب تومورهای بینی به صورت یک توده گرد (spherical) هستند که هرگاه چنین حالت گردی در تصویربرداری دیدید در تشخیص افتراقی شوآانوما و تومور غدد بزاقی مطرح میشوند. در CT تومورهای غدد بزاقی کمتر سلولار و به صورت غیر هموژن ظاهر میشوند چرا که دارای استرومای مزانشیمال، دژنراسیون کیستی، نکروز یا تجمع موکوس یا سروز هستند.
تومورهای پرسلول یک نمای هموژنوس دارند و ممکن است منجر به برخی اروژن های استخوانی شوند.
در تصویربرداری MRI این تومورها سیگنال متوسطی را در T1 دارند در حالی که سیگنال T2 وابسته به سلولاریتی متفاوت است، انواع پر سلول سیگنال متوسط دارند؛ در حالی که انواع استرومال یا کمتر سلولار سیگنال بالایی دارند. یافته های تصویربرداری تومورهای پلئومورفیک بدخیم غیراختصاصی و شبیهSCC هستند. گاهی در تصویربرداری مارژین های کمتر تهاجمی نسبت به SCC دارند؛ هر چند که این یافته برای تشخیص افتراقی کافی نیست. (1و6و8)
تصویر 10-1: :CT آگزیال که توده ندولار بافت نرم پلئومورفیک آدنوما که باعث جابجایی سپتوم شده است.
تصویر 10-1: :CT آگزیال که توده ندولار بافت نرم پلئومورفیک آدنوما که باعث جابجایی سپتوم شده است.

(GCG) Giant.cell (reparative) granoluma
پدیده ای با اتیولوژی نامعلوم است که ممکن است استخوانهای فکی را درگیر کند که در این صورت به آن ژانت سل گرانولومای مرکزی یا CGCG گویند و یا ممکن است بافت نرم داخل دهانی را درگیر کند که در این صورت به ژانت سل گرانولومای محیطی یا [41] PGCGمیگویند. PGCG بیشتر در دهه 4 زندگی رخ می دهد و 4 برابر شیوع بیشتری از نوع سنترال دارد البته رنج نسبی وسیعی دارد. این ضایعه شامل یک بافت تورمی است که از لثه به ندرت به بافت زیرین می رسد. بنابراین از نظر رادیوگرافی به سختی تشخیص داده می شود.PGCG ممکن است اتیولولوژی وابسته به تروما داشته باشد که شامل کشیدن دندان یا دنچر لق می باشد. یک تمایل به جنس مونث دارد که احتمال حساسیت هورمونی در آن بالاست.CGCG وابستگی قبلی به تروما ندارد که بصورت یک ضایعه داخل استخوانی مخرب و تورمی است و در اینجا هم تمایل به زنان دارد اما طیف وسیعی از موارد قبل از دهه 4 رخ می دهد. بیشتر در دو دهه اول زندگی و در مندیبل در قدام مولر اول و در ماگزیلا در قدام دندان کانین رخ می دهد. از نظر رادیولوژی در تصویربرداری plainاغلب به صورت مولتی لاکونار و تورمی دیده می شود.(1) چون ضایعه رشدی آهسته دارد در مندیبل اغلب حاشیه مشخص و واضح دارد و اغلب کورتیکاسیون ندارد ولی ضایعات در ماگزیلا حدود نا مشخصی دارند و بوردرهایشان نمای بدخیمی را تقلید می کند. از نظر ساختار داخلی برخی از CGCGها کاملا” لوسنت هستند (بخصوص موارد کوچک بقیه موارد طرح گرانولر ظریفی از کلسیفیکاسیون دارند که برای مشاهده نیاز به نور شدیدی هست. گاهی این استخوان گرانولر به سپتومهایwispy و نامشخص تبدیل می شود که اختصاصی اند. بخصوص اگر عمود برحاشیه به سمت داخل بروند. این خصوصیت زمانی خیلی مشهود است که یک تورفتگی کوچک از استخوان مارژین کورتیکال در محلی که سپتای عمود خارج می شود دیده می شود. گاهی سپتاها واضح ترند و نمای چند حجره ای دارند. ضایعه اغلب دندانهای مرتبط را جابجا می کند و گاهی تحلیل می برد که این تحلیل شدید و با حاشیه نامنظم است. از بین رفتن لامینا دورا دندانهای درون ضایعه، جابجایی تحتانی کانال آلوئولار، ایجاد اتساع دیواره کورتیکالی ماگزیلا و مندیبل که اتساع اغلب مواج و نا صاف است که در نمای اکلوزال دو لایه دیده می شود. در ماگزیلا می تواند نمای بدخیمی به خود بگیرد.(2)(تصویر11-1و12-1)
A
B
تصویر11-1:
A)CBCT کرونال B) آگزیال از CGCG گسترش یافته به سینوس ماگزیلا
A
B
تصویر11-1:
A)CBCT کرونال B) آگزیال از CGCG گسترش یافته به سینوس ماگزیلا

تصویر 12-1:تصویر(a) CBCT آگزیال یک توده بزرگ ومتسع شونده CGCG را درسمت راست ماگزیلا نشان میدهد،تصاویر b,c,d نشان دهنده توده متسع شونده و پان سینوزیت در سینوس ماگزیلاری هستند
تصویر 12-1:تصویر(a) CBCT آگزیال یک توده بزرگ ومتسع شونده CGCG را درسمت راست ماگزیلا نشان میدهد،تصاویر b,c,d نشان دهنده توده متسع شونده و پان سینوزیت در سینوس ماگزیلاری هستند

PREPHERAL NERVE SHEAT TUMOR (SCHAEANNOMA):
این تومورها رشد آهسته و کپسول دار و slow-growing هستند. (8) PNST کاملا در سروگردن شایع (حدود 40%) هستند و در ناحیه سینونازال 4% شیوع دارند.(1) بیشتر در کمپلکس اتموئید حادث میشوند و پس از آن به ترتیب در سینوس ماگزیلاری، سپتوم نازال و سینوس اسفنوئید. تصور میشود که برخی از موارد شوآنومای مسیر سینونازال با سندروم Von.Reckling.hausen مرتبط است ولی بیشترین در گیری مسیر سینونازال در فرم منفرد است. شوانوما به عنوان توموری که کاملا از سلول های پشتیبان اعصاب بدون عناصر عصبی تشکیل شده است که در واقع یک تومور با رشد آهسته که در بیماران 60-30 سال (متوسط4/48 سال ) رخ میدهند که 4-2 برابر در زنان بیشتر از مردان یافت میشود. (6) جایگاه های شایع عصب واگ و زوج 8 است. این تومور از این جهت که باعث کمانی شدن دیواره قدامی و خلفی سینوس ماگزیلاری میشود، میتواند مشابه آنژیوفیبروما باشند، اما آنها معمولا فیشور پتریگوپالاتین را درگیر نمی کنند .(8) از نظر هیستولوژی، شوانوما دو جز ماژور دارد: آنتونی A: نواحی که به وسیله فشردگی elongated.spindle cell شناخته میشود (جز high cellular ) آنتونیB: که به وسیله loose.myxoid.stroma با تعداد سلول های spindle cell کم و نواحی cystic بیشتر شناخته میشود. این واریاسیون در نمایCT آنها نمایان است که توده های ovoid هموژن(expansile) با میزان enhancingمتغیر تا ضایعات کیستی اولیه که در CTبا کنتراست در 3/1 موارد بیشتر از ماهیچه ،3/1مشابه ماهیچه ،3/1 حالت کیستیک اولیه را نشان می دهند. یافته های MRIشواهد هیستولوژیکی ضایعه را منعکس میکنند.(شکل13-1) و (شکل14-1)
برخی از یافته های CT که ویژه هستند و به دلیل تنوع پاتولوژیک ایجاد میشوند:
به طور کلی نواحی آنتونی A و کلاژن دار مرتبط با مناطق با دانسیته بالا هستند؛ مناطق آنتونی B ( خونریزی و تغییرات کسیتیک مرتبط با مناطقی با دانسیته پایین هستند.(6)
تصویر13-1:CT با کنتراست، آگزیال توده غیرهموژن شوآنوما که قسمت خلفی حفره بینی و سینوس اسفنوئید را اشغال کرده است
تصویر13-1:CT با کنتراست، آگزیال توده غیرهموژن شوآنوما که قسمت خلفی حفره بینی و سینوس اسفنوئید را اشغال کرده است

A
B
تصویر 14-1: CBCT : A)کرونالB )آگزیال از شوآنومای درگیر کننده سینوس
A
B
تصویر 14-1: CBCT : A)کرونالB )آگزیال از شوآنومای درگیر کننده سینوس

نوروفیبروما:
تومور خوش خیم و غیر کپسوله و با حدود مشخص است که از نظر هیستولوژی تقریبا یونی فرم است و متشکل از سلول های فیبروبلاست و عناصر عصبی در داخل یک ماتریکس کلاژنه است. ضایعه میتوانند منفرد یا متعدد باشد. اگر نوروفیبروما در جوانان باشند؛ وقوع سایر تومورها همراه با نوروفیبروماتوزیس یا سندروم von.Reckling را خبر میدهند. (یادآوری: سندروم von.Reckling.hausen به صورت آتوزومال غالب با میزان وقوع متغیر است که شامل لکه های شیر-قهوه ای نوروفیبرومای متعدد و ضایعات استخوانی مشخصه است.)
حدود %8 وقوع بدخیمی برای این تومور عنوان شده است. این تومور محدود به پریفورم باقی می ماند و مثل یک عصب بزرگ(Giant Nerve) میباشد یا شبیه bag of warms[42] یا String [43]of bead است.
نوروفیبروما نمایCT متغیری دارد که وابسته به دژنراسیون کیستیک و جایگزینی چربی در داخل ضایعه است. در CT با کنتراست به صورت هموژن enhanceمیشود که شامل نواحی متعدد کیستیک هستند، با غلبه تضعیف چربی. درجه جایگزینی چربی در نوروفیبروما ممکن است آنقدر زیاد باشد(چندین برابر شوآنوما) که رادیولوژیست به اشتباه آن را لیپوم فرض کند. نوروفیبروما استخوان را ریمودل میکند و باعث تضعیف مخرب استخوانی نمی شود.(شکل15-1) آنها به طور بیضی و سخت هستند و مارژین های مهاجمی ندارند. اگر استخوان تخریب شود، احتمال دژنراسیون بدخیم در نظر گرفته میشود. در MRI به صورت یک توده غیر هموژن در نظر گرفته میشود که در سیگنال T1سیگنال متوسط و در T2سیگنال بالا دارد.(تصویر15-1)
تصویر15-1:CTنوروفیبروما. کرونال،اپاسیفیکاسیون دوطرفه سینوس ماگزیلاری ودرگیری دیواره مدیالی بدون تخریب استتخوان
تصویر15-1:CTنوروفیبروما. کرونال،اپاسیفیکاسیون دوطرفه سینوس ماگزیلاری ودرگیری دیواره مدیالی بدون تخریب استتخوان

ضایعات و تومورهای ادنتوژن
کیست های ادنتوژنیک:
این گروه شایعترین ضایعات خارجی هستند که به سینوسها ( بویژه سینوس ماگزیلاری) می رسند که شایعترین آنها کیست رادیکولر و بعد از آن کیست دانتی ژور(فولیکولار) و سپس KCOT می باشند. با رشد کیست ادنتوژنتیک، جداره آن از جداره سینوس غیر قابل افتراق می شود. با ادامه رشد کیست کل فضای سینوس را اشغال می کند، حاشیه آن را جابجا کرده و مقدار هوای داخل سینوس را کاهش می دهد. خط نازک رادیواپاکی که محتویات کیست و حفره سینوس را تقسیم می کند. این نما برخلاف.کیست باقیمانده است که اطرافش کورتکسی ندارد.
Imaging .findings: کیست های فرورونده به داخل سینوس (invaginating) شکل انحنادار یا بیضی با حدود کورتیکال و ساختار داخلی هموژن و دارای اپاسیتی نسبی (نسبت به هوای داخل سینوس) هستند که این درجه اپاسیته ناشی از کنتراست شدید استخوان در مقابل هوای داخلی سینوس است. کیست قادر به جابجایی کف سینوس است، همچنین کیستهایی مثل دانتی ژور یا KCOT قادر به جابجایی مولر سوم تا کف اربیت هستند. گاهی کیست به حدی بزرگ می شود که یک لایه نازک هلالی (crescent) از هوا مجاور کیست خواهد بود.
کیست رادیکولار:(پریودنتال کیست، پری آپیکال کیست،apical.periodontal.cyst) ).
شایعترین کیستهای فکی و شایعترین کیستهای ادنتوژن در سینوس هستند. آنها اکثرا” مرتبط با دندانهای پوسیده و عفونی و پالپ نکروز (غیرزنده ) می باشند. این کیست ها و بیشتر در دندانهای ماگزیلاری رخ می دهند و در نتیجه می توانند کف سینوس را ارود کرده و دیواره آنتروم را ریمودل کنند و کورتکس تحتانی سینوس را بلند کنند؛ کیست باقیمانده به کیست های پری آپیکال دندان پس از کشیدن دندان مربوطه اشاره دارد. در کیست های باقی مانده طولانی مدت کلسیفیکاسیون دیستروفیک مشهود است و پتانسیل تورم بیشتری نسبت به کیست هایی مثل KCOTدارد و قدرت تهاجم به سینوس را نیز دارد. به دلیل انحراف دیستالی دندانهای لترال ماگزیلا، کیست هایی که از این دندان منشا می گیرند می توانند به داخل آنتروم گسترش یابند. بروز این کیستها در مردان در دهه 6-3 بیشتر است. حدود این کیستها اکثرا” کورتیکال و مشخص هستند ولی در موقع بروز عفونت، واکنش التهابی اطراف باعث فقدان کورتکس می شود یا کورتکس را اسکلروتیک تر می کند. حدود کیست منحنی یا حلقوی است مگر اینکه بوسیله ساختمانهای اطراف تحت تاثیر قرار بگیرد. ساختار داخلی این کیست اغلب رادیولوسنت است ولی در موارد کیستهای طولانی مدت کلسیفیکاسیون دیستروفیک ایجاد رادیواپاسیته های کوچک و پراکنده می کند. یک کیست رادیکولار بزرگ درگیرکننده سینوس، در هنگام پس رفت شروع به ساخت استخوان جدید می کند که می تواند بررسی های بافت شناسی و بیوپسی را به سمت خطای تشخیص فیبروم اسیفیه یا ضایعه فیبرواستئوس خوش خیم ببرد از نظر رادیوگرافی این یافته مهم است که همیشه استخوان جدید در ابتدا اطراف دیواره کیست به دنبال منقبض شدن کیست شکل می گیرد و الگوی متفاوتی از ضایعات فیبرواسئوس دارد مثل نمای چرخ درشکه[44] این کیستها در صورت بزرگ بودن جابجایی، تحلیل دندانهای مجاور بصورت الگوی انحنادار و تهاجم به سینوس مشهود است.(2) (شکل16-1) کیست باقی مانده در تمام موارد داخل استخوانی است و یک مورد کیست باقیمانده بافت نرم گزارش شده که به دلیل تروما در هنگام کشیدن دندان اپیتلیوم در زیر پریوست کاشته شده و منجر به ایجاد کیست در بافت نرم شده است. (15)
تصویر16-1: CBCT کرونال از کیست رادیکولار در حال ترمیم
تصویر16-1: CBCT کرونال از کیست رادیکولار در حال ترمیم

کیستهای دانتی ژور(فولیکولار)
دومین کیست شایع فکین است. این کیست در اطراف تاج دندان رویش نیافته یا اضافی شکل می گیرد (5% و اغلب مزیودنس)، موقعیت این کیست پری کرونال است و شایعترین دندانهای درگیر مولر سوم مندیبل یا ماگزیلا و کانین ماگزیلا می باشند. این کیست به [45]CEJ متصل است. کیستهایی که در ارتباط با مولر سوم ماگزیلا هستند اغلب در سینوس ماگزیلا رشد کرده و بزرگ می شوند. این کیست نیز حدود کورتیکال مدور و انحنادار، لوسنت، توانایی جابجایی و تحلیل (مثلا” جابجایی مولر سوم ماگزیلا به داخل کف اربیت) را دارد. این کیست قادر به جابجایی کف سینوس ماگزیلا است.
چندین گزارش در مورد وقوع نئوپلاسم هایی مثل [46]AOT،MEC[47] و آملوبلاستوما برخاسته از اپیتلیوم کیست دانتی ژور گزارش شده است. این کیستها در نژاد آمریکایی-آمریکا شیوع بیشتری دارند در مردان بین دهه 4-2 تشخیص داده می شوند. کیست های کوچک از نظر رادیوگرافیکی تک حفره ای و کیست های بزرگ چند حفره ای هستند. تحلیل در دندانهای مجاور کیست رخ می دهد. نمای رادیوگرافیکی در سینوس به این صورت است که اگر کیست سینوس ماگزیلا را ارود کند، رشد سریع کرده و باعث ریمودلینگ دیواره های سینوس می شود. معمولا” کورتکس تحتانی سینوس در بالای اجزای کیستی قرار دارد. در نمای آگزیال دو دیواره استخوان[48] دیده می شود که دیواره خلفی همان دیواره خلفی سینوس و دیواره قدامی تر کورتکس تحتانی بلند شده است. فولیکولار کیست می تواند وابسته به [49]supernumeraryباشد اگر چندین کیست دانتی ژور یافت شود. بیمار از جهت ابتلا به سندروم بازل سل نووس باید بررسی شود. در MRI محتویات کیست در T1 سیگنال متوسط و در T2 سیگنال بالا دارد و دندان جابجا شده در تمام تصاویر بدون سیگنال[50] است که شبیه آسپرژیلوس آنترال[51]می باشد. اگر در جدار کیست دانتی ژور آملوبلاستوما رشد کند فقط از نظر پاتولوژیکی قابل اثبات است ولی از نظر رادیولوژی مثل کیست دانتی ژور ساده هستند و تمایل فامیلیال به این قضیه وجود دارد. ریتنشن سودوکیست ظاهر متفاوتی از این کیست دارد زیرا که کورتکس در اطراف خود ندارد.(1)
(شکل17-1)
تصویر 17-1:CBCT آگزیال از کیست دانتی ژروس long-stand با اسکلروز واکنشی استخوان اطراف
تصویر 17-1:CBCT آگزیال از کیست دانتی ژروس long-stand با اسکلروز واکنشی استخوان اطراف

Related posts: